乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，治疗通常需要通过手术切除肿瘤或乳腺组织，但作为身体的一部分，乳房更与女性的自我认同和心理健康紧密相连，乳房切除手术可能会给女性带来心理上的失落。
57岁的李阿姨，在体检中发现双侧乳房结节，两个月后复查彩超提示乳房结节有进展，进一步穿刺活检的病理结果显示为双侧乳腺导管原位癌。当她看到“乳腺导管原位癌”这个陌生名词时，第一反应是慌乱：“这是癌症吗？需要化疗吗？”明明每年都按时体检，怎么突然就得了癌......
01什么是乳腺导管原位癌？
乳腺导管原位癌（DCIS）是局限于乳腺导管内, 未突破基底膜的非浸润性乳腺恶性肿瘤，被称为0期乳腺癌。多数发生于终末导管小叶单位，也可发生于大导管，是局限于乳腺导管内的原位癌。它的本质是乳腺导管内上皮细胞发生恶性增生，形成癌变。但与侵袭性乳腺癌不同，这些癌细胞被“囚禁”在导管基底膜内，如同关在笼中的猛兽，尚未获得向周围组织侵袭和远处转移的能力。典型的DCIS在乳腺X线摄影检查时多表现为不伴肿块的簇状微小钙化灶，恶性钙化还可表现为细小点样、线状、分支状钙化等,这也是钼靶检查中发现的可疑迹象。
展开剩余74%DCIS在医学界具有双重身份：它既是早期警报，提示乳腺存在癌变风险；又是潜在隐患，存在向浸润癌转变的可能。因此DCIS被普遍认为是IDC的前驱病变，DCIS不经治疗最终可能会发展为浸润性导管癌（IDC），获得转移能力，威胁生命。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗的DCIS研究显示，从DCIS进展为IDC的比例为14% ~ 53%。
02如何早期发现乳腺导管原位癌呢？
随着筛查技术的进步，DCIS的检出率显著提高。目前至少有90%的DCIS是在乳腺X线摄影筛查中被发现的，约10%的患者有可触及的肿块，约6%的患者乳腺X线摄影检查表现为假阴性。DCIS的典型MRI表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化，也可表现为局灶性、区域性或弥漫性强化，孤立性或多发性肿块。B超下DCIS多表现为边界不清的肿块，内部呈低回声，肿块内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化，肿块内血流多较丰富。空芯针穿刺活检及开放活检都是获取DCIS组织学诊断的手段，但穿刺活检提示为DCIS的患者需行完整切除以排除浸润癌。在穿刺活检结果为DCIS的患者中，25%有IDC成分；在穿刺活检结果为小叶原位癌的患者中，开放活检后有 17% ~ 27%病理学诊断升级为DCIS或浸润性癌，因此建议穿刺活检后行开放活检。
钼靶对微钙化极其敏感，可发现仅0.5毫米的钙化点；而超声擅长识别致密乳腺中的肿块。中国女性多为致密型乳腺，因此依据中国女性乳腺特点，40岁后推荐钼靶+超声联合筛查，必要时可行乳腺MRI检查，检出率比单一检查提高30%以上。
03导管原位癌的治疗策略——个体化选择
DCIS的治疗目标是完全清除导管内癌细胞，阻止其向浸润性癌转变。现代医学强调“适度治疗”原则，根据患者个体情况量体裁衣。
手术治疗包括全乳切除术、保乳手术。
全乳切除术：适用于多灶性病变（病灶分散）、广泛钙化或保乳难以完全切除的患者。术后通常无需放疗。全乳切除术对98%的DCIS患者是一种治愈性处理方法。
保乳手术：切除肿瘤及周边少量正常组织（保证阴性切缘）。适用于病灶局限的患者。
近年来的研究发现，保乳手术（不包括腋窝淋巴结清扫）+全乳放疗与乳房切除术有相似的生存率。保乳手术后追加全乳放疗，可将同侧复发风险降低50%以上。对临床医师评估为复发风险“低”的患者，可仅行保乳手术而不接受放疗。
全身治疗包括内分泌治疗，对于激素受体阳性（ER+/PR+）的DCIS患者，术后5年的内分泌治疗可带来显著获益，内分泌用药包括他莫昔芬和芳香化酶抑制剂。从逻辑上看，DCIS是局部问题，不存在远处转移风险，因此目前尚不推荐辅助抗HER2靶向治疗以及化疗。
04预后如何？需警惕哪些“高危因素”？
乳腺导管原位癌总体预后良好，但需警惕高危因素。一项随访超过10年的研究显示，DCIS患者的10年累积复发率仅为5.3%，且无乳腺癌相关死亡。但以下因素显著增加复发风险：病灶>5.0cm；激素受体阴性（ER-/PR-）：癌细胞对内分泌治疗不敏感；高级别（粉刺型）：癌细胞增殖活跃，侵袭性强。因此，长期随访不可松懈，术后仍应规范随访：每6 - 12个月1次的病情随访和体格检查，持续5年后改为每年1次。每12个月应进行1次乳房X线摄影（保乳手术患者放疗后每 6 -12个月1次）及乳腺超声检查。对于高危人群可考虑乳腺MRI补充检查。
防患于未然：乳腺癌筛查指南（年龄与风险分层）
40岁以下女性：首选超声检查（中国女性多为致密型乳腺）。 40岁以上女性：每年1次钼靶+超声联合筛查。 高危人群（满足任一项） BRCA1/2基因突变（风险增高4-6倍） 一级亲属患乳腺癌 既往乳腺不典型增生 胸部放射治疗史→筛查起始年龄提前，可补充乳腺MRI。
文字|乳腺中心 付慧
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